資料請求フォーム

お名前 [必須]
お名前を入力してください
フリガナ [必須]
住所 未入力- 未入力[必須]
都道府県
以下住所 [必須]
住所を入れてください
電話番号 [必須]
電話番号を入れてください
携帯電話
メールアドレス [必須]
メールアドレスを入力してください無効な形式です。
年齢 [必須]
年齢を入れてください
性別   [必須]
項目を選択してください。
配偶者   [必須]
項目を選択してください。
アンケート
1.福祉タクシーについて 初めて聞いた
聞いたことがある
詳しくは知らないがだいたい知っている
詳しく知っている
2.独立開業について 是非やってみたい
前向きに検討したい
まだ迷っている
何とも言えない
3.普通二種免許について すでに取得している
現在受けに行っている
持っていない
4.ヘルパーの資格は必要ないですが 資格を持っている
現在受講中である
持っていない
5.お住まいについて 自己所有
家族所有
民間賃貸住宅
公団・公営賃貸住宅
その他
6.駐車場について 自己所有
家族所有
民間賃貸
公団・公営賃貸
その他
7.現在のお仕事について 無職
会社員
自営業
パート・アルバイト
その他
8.(7)で無職以外でお答えの方へ 業種は何ですか?
9.個別面談について 是非受けたい
検討中
現在は必要ない
                               ◎資料代として、1,000円いただきます。

無料体験制度

説明会スケジュール

帳票

〒661-0033
兵庫県尼崎市南武庫之荘2丁目27番25号
TEL06-6437-8720 FAX06-6437-8721

株式会社シーケンス
車椅子・ストレッチャー・チラシ・HP